Présentation        Informations utiles        Chirurgie        Questions de santé        contact       Dossier medical	Dossier medical FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT Nom : Age : Adresse : Tél : Fax : E-mail : Médecin traitant : Adresse : Conjoint : Age : Occupation : Motif de la consultation: Avez-vous consulté un autre médecin ? Antécédents Médicaux : Hépatite Asthme Néphropathie HTA Diabète Cardiopathie Neurologique Cutané Médicaments – Consommation / Jour : Antécédents familiaux : Antécédents chirurgicaux : Type : Chirurgien : Complication : Consommation / jour : Thé /Café Hormones Cigarette Aspirine Alcool Tranquillisant Avez-vous eu des problèmes d’anesthésie? Générale : Locales : Saignez-vous : Allergie au matériel de suture : Comment cicatrisez-vous? Normal Allergie Chéloïde Avez-vous des maladies de la peau? Avez-vous un désordre ou une maladie concernant :   Epilepsie Sang Face (paralysie) Yeux Poumons Oreilles Seins Appareil locomoteur Estomac (ulcère) Système C vasculaire O.R.L Système urinaire